Analiza wskaźników jakości – znaczenie i jej potrzeba
„ … kiedy możesz mierzyć to, o czym mówisz, i wyrazić to w liczbach, już coś o tym wiesz, lecz kiedy nie możesz tego wyrazić w liczbach, twoja wiedza jest niedostateczna, niewielka i niedoskonała”. (Kelvin)
Cytat ten ma istotne przełożenie w pomiarach i analizach działalności klinicznej w Szpitalu. Analizę dokonanych pomiarów, należy poprzedzić precyzyjnie dobranymi kryteriami oceny. Im będą trafniejsze i specyficzne tym końcowe wyniki i wnioskowanie wpłynie znacząco na oczekiwane zmiany.
W zakresie ciągłości opieki:
Okresowa analiza przyczyn odmów hospitalizacji: powinna być dokonywana co najmniej raz w roku, pod względem liczebności oraz przyczyn; wnioski powinny być wykorzystane w planowaniu poprawy jakości opieki.
W zakresie opieki nad pacjentem:
Analiza częstości i skuteczności podjętych czynności reanimacyjnych: powinna obejmować: przyczynę zatrzymania oddychania lub krążenia, czas rozpoczęcia czynności reanimacyjnych, zgodność postępowania z przyjętym algorytmem, ocenę postępowania osób uczestniczących; wnioski powinny dotyczyć: ewentualnych modyfikacji przyjętego w Szpitalu algorytmu postępowania, dostępności leków, sprzętu, działań edukacyjnych. Wyniki analizy powinny być przedstawione raz na pół roku, z wyłączeniem danych personalnych.
W zakresie redukcji zakażeń w Szpitalu:
- Monitorowanie zakażeń: polega na wyszukiwaniu, rejestracji oraz analizie danych, stanowiącej podstawę do podejmowania celowych działań. Program monitorowania ma uwzględniać dane epidemiologiczne uzyskiwane z oddziałów, przychodni, oddziału ratunkowego, laboratorium, apteki. Dotyczy w szczególności zakażeń: miejsca operowanego, dróg moczowych, dróg oddechowych, w tym zapalenie płuc u pacjentów leczonych respiratorem, zakażenia łożyska naczyniowego (sepsa pierwotna, sepsa odcewnikowa), zakażeń krwiopochodnych. Wyniki monitorowania zakażeń należy przedstawiać personelowi Szpitala przynajmniej raz na pół roku.
- Analiza szczepów wieloopornych: w oddziałach intensywnej terapii i innych oddziałach o wysokim zużyciu antybiotyków powinna być prowadzona analiza zmian lekooporności. Zapobieganie lekooporności obejmuje w szczególności: wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej, identyfikację nieracjonalnego i błędnego stosowania antybiotyków, raportowanie danych i przerywanie dróg transmisji szczepów wieloopornych.
- Monitorowanie zmian w lekooporności drobnoustrojów szpitalnych.
- Monitorowanie ilości i zasadności zlecanych antybiotyków.
W zakresie zabiegów i znieczulenia:
- Analiza znieczuleń - powinna być prowadzona systematycznie, nie rzadziej niż raz w roku z uwzględnieniem: prawidłowego przygotowania pacjenta do zabiegu, poprawności i stabilności parametrów fizjologicznych w czasie znieczulenia, dostosowania czasu znieczulenia do czasu zabiegu, częstości i rodzaju zagrożeń oraz powikłań, które wystąpiły w związku ze znieczuleniem. Wynikiem tak prowadzonej analizy jest ewentualna modyfikacja przyjętych sposobów postępowania, poprawy organizacji pracy, doskonalenia wiedzy, umiejętności personelu. Zespół prowadzący znieczulenia ma być zapoznany z wynikami powyższej analizy.
- Analiza skutków zabiegów zaobserwowanych w trakcie hospitalizacji: okresowo nie rzadziej niż raz w roku, powinna być prowadzona analiza zbiorcza przebiegu wykonanych zabiegów i ich skutków obserwowanych do wypisu pacjenta ze Szpitala. Wyniki analizy powinny być prezentowane i omawiane.
- Analiza odległych skutków wykonywanych zabiegów: by móc ją przeprowadzić w Szpitalu należy określić rodzaj zabiegów, dla których obowiązuje odległa ocena po zakończeniu hospitalizacji. Dla każdego z tych zabiegów należy określić częstotliwość i zasady prowadzenia kontrolnych wizyt ambulatoryjnych, zakres danych rejestrowanych w trakcie wizyt oraz system powiadamiania i wzywania na kontrolę pacjentów, którzy nie zgłaszają się w wyznaczonych terminach. Okresowo, jednak nie rzadziej niż raz w roku należy przeprowadzać analizę zbiorczą odległych skutków wykonywanych zabiegów a jej wyniki omówić w Szpitalu.
W zakresie działalności Laboratorium:
- Analiza błędów przedlaboratoryjnych: należy prowadzić okresową ocenę dotyczącą: przygotowania pacjentów do badań laboratoryjnych, pobierania, przechowywania, transportu i przyjmowania materiału do badań. Wynikiem prowadzonej analizy jest wdrażanie działań naprawczych. (np. dodatkowe szkolenia dla personelu medycznego).
W zakresie diagnostyki obrazowej:
- Analiza badań powtórzonych: w pracowniach należy określić kryteria, które są podstawą do trafnej diagnostyki. Wszystkie badania wymagające powtórzenia należy zbierać i poddawać okresowej analizie z udziałem osób wykonujących badania, nie rzadziej niż raz na kwartał.
W zakresie odżywiania pacjentów hospitalizowanych:
- Analiza powikłań terapii żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego: stosowanie terapii żywieniowej powinno odbywać się w sposób planowy i podlegać monitorowaniu. W indywidualnej dokumentacji medycznej powinna znajdować się ocena potrzeb żywieniowych pacjenta, na podstawie której planowana jest terapia żywieniowa. Na podstawie półrocznych raportów analizy powikłań terapii żywienia dojelitowego i żywienia pozajelitowego, przekazanych przez poszczególne jednostki Szpitala, należy sporządzać raporty globalne. Wyniki i wnioski oceny powinny być przedstawione personelowi w oddziałach.
W zakresie poprawy jakości i bezpieczeństwa pacjentów:
- Analiza istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją; reoperacje, readmisje, przedłużone hospitalizacje. Rejestracja takich zdarzeń i ich ocena służy do określenia zagrożeń i redukcji ryzyka w oddziałach i w Szpitalu. Zdarzenia te należy oceniać przynajmniej dwa razy w roku, a wyniki oceny przekazać personelowi medycznemu.
- Analiza przyczyn zgonów pacjentów: analiza powinna obejmować zgony pacjentów nie będących w stanach terminalnych oraz takich, którzy nie są przyjmowani bezpośrednio do oddziału intensywnej terapii medycznej. Tak, by skoncentrować się na przypadkach zgonów, których być może można było uniknąć. Taka analiza ma mieć znaczenie edukacyjne, w żadnej mierze nie może służyć penalizacji. Należy ją prowadzać przynajmniej raz na pół roku.
- Analiza przyczyn zgonów okołooperacyjnych: ma wpłynąć na poprawę działalności klinicznej. Prowadzenie analizy wymaga przyjęcia definicji zgonu okołooperacyjnego – zgon, który wystąpił w czasie pobytu pacjenta w Szpitalu od momentu znieczulenia do wypisu. Analizę należy dokonać przynajmniej raz na pół roku, a jej wyniki mają być znane w oddziałach zabiegowych i w oddziale anestezjologii.
- Analiza nieplanowych, powtórnych hospitalizacji: jeżeli ostatnia (poprzednia) hospitalizacja nie była zakończona wskazaniem do powtórnego przyjęcia do Szpitala, przypadki readmisji w formie nieplanowych przyjęć do 30 dni od daty poprzedniego wypisu należy poddać ocenie i analizie przynajmniej dwa razy w roku.
Wnioski powinny być przedstawione personelowi w oddziałach.
- Analiza reoperacji: reoperacja jest nieplanową, powtórną operacją. Jest dodatkowym ryzykiem dla chorego. Analizę należy przeprowadzić przynajmniej dwa razy w roku. Wnioski z oceny przedstawić personelowi medycznemu danego oddziału i zespołowi bloku operacyjnego.
- Analiza zdarzeń niepożądanych: są to szkody wywołane w trakcie/ w efekcie leczenia, nie związane z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzyko jej wystąpienia.
- Analiza rejestrów pacjentów narażonych na odleżyny i z odleżynami: analiza danych liczbowych pacjentów hospitalizowanych w poszczególnych oddziałach objętych rejestrem, zagrożonych odleżynami w poszczególnych oddziałach (bez względu na rodzaj stosowanej skali oceny ryzyka), oraz innych specyficznych danych dotyczących poszczególnych przypadków pacjentów z odleżynami (liczba odleżyn, umiejscowienie, stopień odleżyny, rodzaj stosowanych materacy, czy odleżyna została wyleczona, czy jest zakażona) - jest podstawą do planowania potrzeb w zakresie wyposażania oddziałów w leki, materiał i sprzęt do profilaktyki i leczenia odleżyn.
- Analiza oceny satysfakcji pacjentów: powinna być prowadzona przynajmniej raz w roku. Uzyskujemy wiedzę na temat oczekiwań, preferencji i doświadczeń hospitalizowanych pacjentów. Badanie ma być prowadzone zgodnie z określoną i przyjęta metodologią prowadzenia badań społecznych. Poprawna metodologia prowadzenia badania, określenie wielkości grupy badanej oraz istotnego poziomu zwrotności stanowią o wiarygodności uzyskanych wyników. Rezultaty oraz wnioski jakie wynikają z badania stanowią cel poprawy i należy je przedstawiać pracownikom.
W zakresie zarządzania zasobami ludzkimi:
- Analiza badania satysfakcji zawodowej personelu: należy prowadzić raz w roku. Wyniki badania podlegają analizie, na podstawie której kierownictwo szpitala wyciąga wnioski i podejmuje stosowne działania.
W Naszym Szpitalu wszystkie wyżej wymienione oceny i analizy są prowadzone. Stopień wykorzystania zapisów zbiorczych analiz działalności klinicznej pozostaje do indywidualnej samooceny. Niezależnie od jej wyniku należy dążyć do ciągłego doskonalenia, tak by nasze działania były systematyczne i przejrzyste w zakresie określenia częstotliwości, odpowiedzialności za ich dokumentowanie oraz rozpowszechnianie zgodnie z organizacyjnym obszarem ich opracowywania i stosowania.
W prowadzeniu analiz i pomiarów należy kierować się: standardami Programu Akredytacji Szpitali, zarządzaniem przez jakość i normami ISO dotyczącymi zarządzania jakością z jednoczesnym stosowaniem Cyklu PDCA (cykl Deminga), który składa się z działań następujących po sobie w porządku logicznym:
1. Zaplanuj (ang. Plan): Zaplanuj lepszy sposób działania, lepszą metodę.
2. Wykonaj, zrób (ang. Do): Zrealizuj plan.
3. Sprawdź (ang. Check): Zbadaj, czy rzeczywiście nowy sposób działania przynosi lepsze rezultaty.
4. Działaj (ang. Act): Oceń – efekty i wyciągnij wnioski. Jeśli nowy sposób działania przynosi lepsze rezultaty, uznaj go za normę (obowiązującą procedurę), monitoruj jego stosowanie.
Uzyskanie poprawy funkcjonowania i ciągłe doskonalenie nie jest możliwe bez zaangażowania pracowników na wszystkich szczeblach i we wszystkich obszarach organizacyjnych Szpitala: medycznym, technicznym i administracyjnym.
Skuteczne decyzje opierają się na analizie danych oraz informacji i należy je podejmować na podstawie faktów - stąd uzasadnienie przytoczonego we wstępie cytatu Kelvina.
