Organizacja zabiegów TLE w Zamościu, czyli jak sprawić, aby było bezpiecznie
Z dr. Łukaszem Tułeckim, Ordynatorem Oddziału Kardiochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu rozmawia dr Ryszard Pankiewicz.
Panie Doktorze, wdrożenie w Szpitalu w Zamościu nowej metody leczenia pacjentów, tj. przezżylnego usuwania elektrod, to było dla Pana i zespołu nowe wyzwanie?
Podejmując współpracę z Prof. Andrzejem Kutarskim w zakresie przezżylnego usuwania elektrod mieliśmy świadomość, że jako kardiochirurdzy wkraczamy na całkiem nowy obszar działalności, łączący światy elektrokardiologii, kardiologii inwazyjnej i kardiochirurgii. Ta hybrydowość w podejściu do zagadnienia była dla nas o tyle łatwiejsza, że nasza współpraca z Oddziałem Kardiologii kierowanym przez Pana dr hab. Andrzeja Kleinroka od lat układa się bardzo dobrze i jest niewątpliwie pewnym ewenementem na medycznej mapie naszego kraju.
Jak została zorganizowana praca wielodyscyplinarnego zespołu dedykowanego temu zabiegowi, tak aby zapewnić pełne bezpieczeństwo dla pacjenta?
Podczas wspólnych przygotowań do pierwszych zabiegów staraliśmy się stworzyć taki schemat organizacyjny, który pozwalałby na zapewnienie możliwie jak największego stopnia bezpieczeństwa pacjenta. Bazuje on na aktualnych zaleceniach amerykańskich i europejskich towarzystw naukowych (Heart Rhythm Society-HRS, American Heart Association-AHA, European Heart Rhytm Association-EHRA) oraz dostępnym piśmiennictwie naukowym, które nie pozostawiają wątpliwości – tylko ścisła współpraca kardiologa, kardiochirurga i anestezjologa oraz personelu pomocniczego pozwoli na maksymalizację poziomu bezpieczeństwa.
Schemat organizacyjny zabiegów przezżylnego usuwania elektrod (zabiegi TLE – ang. transvenous lead extraction) w Oddziale Kardiochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego w Zamościu ma na celu zapewnienie możliwie największego stopnia bezpieczeństwa operowanego pacjenta. Pierwszym elementem tego schematu jest miejsce wykonywania zabiegów TLE – wszystkie są przeprowadzane na bloku operacyjnym, z pełnym wynikającym z tego miejsca rygorem utrzymania czystości i sterylności. Większość procedur wykonywana jest w nowoczesnej sali hybrydowej (zabiegi skomplikowane, o dużym potencjalnie stopniu ryzyka), pozostałe na sali operacyjnej kardiochirurgicznej wyposażonej w radiologiczne ramię C. Obie te sale są w pełni przystosowane do wszelkich czynności chirurgicznych, zapewniając maksymalny poziom sterylności i bezpieczeństwa.
Zaznaczył Pan, że na bezpieczeństwo pacjentów również ma wpływ nowoczesna operacyjna sala hybrydowa działająca w Szpitalu w Zamościu, dlaczego?
Warto podkreślić, że budowa sali hybrydowej w Zamościu współfinansowana była z ogólnopolskiego programu POLKARD, w zakresie którego środki finansowe na tworzenie tego typu sal w Polsce były wywalczone przez środowisko kardiochirurgiczne. Jak słuszna była to idea, świadczy wykorzystanie tej sali w Zamościu – dzień w dzień pracują na niej chirurdzy naczyniowi, kardiochirurdzy, kardiolodzy, neurolodzy, angiolodzy czy radiolodzy zabiegowi – nieraz do późnego wieczora czy nawet nocy. Nie wiem, czy w Polsce jest druga równie intensywnie eksploatowana sala hybrydowa, wykorzystywana przez specjalistów z tak różnych dziedzin.
A jak przedstawia się zespół operacyjny TLE, który wykonuje zabiegi usuwania elektrod wewnątrzsercowych?
Drugim ważnym elementem zabiegów TLE jest zespół operacyjny. W Zamościu procedurę wykonuje kardiochirurg z kardiologiem pracujący ramię w ramię przy stole operacyjnym, nad znieczuleniem ogólnym czuwa wyspecjalizowany kardioanestezjolog, doświadczony w prowadzeniu pacjentów o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Przebieg każdego zabiegu monitorowany jest przez kardiologa echokardiografistę przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej. Do tego dochodzi grupa ludzi, którzy albo bezpośrednio wspierają zespół operujący albo stanowią zabezpieczenie na wypadek powikłań wymagających nagłej interwencji kardiochirurgicznej. Cały zespół TLE wykonujący jednostkowy zabieg przezżylnego usuwania elektrod w Zamościu to:
1-2. Główny zespół operacyjny – kardiolog i kardiochirurg, pracujący ramię w ramię, dzielący się pracą w zależności od okoliczności i doświadczenia, wzajemnie się uzupełniający;
3. Kardioanestezjolog – odpowiedzialny za znieczulenie ogólne pacjenta;
4. Kardiolog echokardiografista – monitorujący na bieżąco cały zabieg przy pomocy echokardiografii przezprzełykowej;
5. Pielęgniarka anestezjologiczna.
6. Pielęgniarka anestezjologiczna wspierająca – niezbędna do szybkiego zabezpieczenia nagłych powikłań.
7. Instrumentariuszka czysta.
8. Instrumentariuszka wspierająca (tzw. brudna)
9. Kardiolog wspierający – doświadczony w elektrokardiologii, obsługujący w czasie zabiegu urządzenia do programowania stymulatorów, stymulatory zewnętrzne, pomagający z dostarczaniu odpowiedniego sprzętu elektrokardiologicznego (stymulatory, elektrody);
10. Kardiochirurg wspierający – w przypadku ciężkich powikłań ma jedynie kilka minut na pojawienie się przy stole operacyjnym – w czasie zabiegów TLE musi być cały czas pod telefonem, w niewielkiej odległości od sali operacyjnej; nie może w tym czasie być zaangażowanym w operację innego pacjenta;
11. Perfuzjonista – gotowy w każdej chwili przygotować i poprowadzić krążenie pozaustrojowe.
W sumie do każdego zabiegu TLE zaangażowany jest zespół 11 osób, co jest dużym wysiłkiem organizacyjnym, jednak koniecznym do poniesienia w trosce o bezpieczeństwo pacjentów.
Zespół operacyjny, o którym Pan powiedział to wielospecjalistyczna grupa do wykonania zadania specjalnego, a zasadniczym jego celem jest?
Celem jest zminimalizowanie ryzyka powikłań, a jeśli już one wystąpią – ich skuteczne leczenie. W razie konieczności pilnej interwencji chirurgicznej każdy z członków zespołu ma określone zadania i tylko skoordynowana współpraca umożliwia uratowanie życia czy zdrowia pacjenta. W przypadku perforacji ścian jam serca lub dużych naczyń skutkującej krwawieniem do worka osierdziowego lub innych jam ciała zespół ma jedynie 5-10 minut na skuteczną interwencję i przywrócenie stabilności hemodynamicznej. Stąd kluczowy jest bezpośredni udział kardiochirurga w zabiegach usuwania elektrod – jego umiejętności pozwalają na natychmiastowe otwarcie klatki piersiowej, ocenę sytuacji i odpowiednie zaopatrzenie krwawienia. W ciągu kilku minut przy stole pojawia się także dodatkowy kardiochirurg, który zgodnie z naszym zamojskim schematem organizacyjnym zawsze zabezpiecza zabieg i służy pomocą w razie powikłań.
Rozumiem, że udział kardiochirurga przy zabiegu usuwania elektrod jest konieczny? Bezpośredni udział kardiochirurga w zabiegach TLE jest kluczowy nie tylko z punktu widzenia leczenia powikłań, ale także z powodów czysto chirurgicznych umiejętności. Zgodnie ze swoją specjalnością kardiochirurg jest odpowiedzialny za odpowiednie otwarcie loży stymulatora, opracowanie rany czy blizny poperacyjnej (w ok. 25% przypadków zakażonej), wypreparowanie elementów układu stymulującego ze zrostów, a także zamknięcie loży po skończonym zabiegu. Wykorzystując różne techniki chirurgiczne i specjalistyczne instrumentarium oraz posiadając wiedzę i umiejętności w zakresie leczenia potencjalnych powikłań kardiochirurgowi jest również łatwiej operować specjalistycznym sprzętem używanym bezpośrednio do usuwania wrośniętych elektrod – teleskopowymi koszulkami Byrda czy półautomatycznymi pistoletami preparującymi. Z drugiej strony nikt oczywiście nie zastąpi doświadczonego w zakresie elektrokardioterapii kardiologa, który w czasie zabiegu jest odpowiedzialny za strategię postępowania z poszczególnymi elektrodami i jednostkami sterującymi, ocenę ich funkcji, programowanie, implantację nowych elektrod czy też kwalifikację do odpowiedniego rodzaju stymulacji. Tylko zgodnie pracujący zespół kardiologiczno-kardiochirurgiczny potrafi sprostać tym zadaniom, a próba podkreślania wyjątkowej roli jednej specjalności z pomijaniem drugiej jest pozbawiona sensu i może jedynie szkodzić leczonym, nieraz bardzo schorowanym pacjentom.
Nie możemy przy tym wszystkim zapomnieć o pacjencie. Jak powinien być on przygotowany do tego typu zabiegu i jak wygląda opieka pooperacyjna?
Rzeczywiście, kolejnym elementem nie mniej istotnym od poprzednich, jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu oraz jego prowadzenie pozabiegowe. Pacjent do zabiegu usunięcia elektrod przyjmowany jest do Oddziału Kardiochirurgii dzień wcześniej. Odbywa się kwalifikacja anestezjologiczna, dokładna ocena stanu klinicznego, pobierane są badania kontrolne. Bardzo ważnym punktem przygotowania do zabiegu jest ustalenie grupy krwi oraz rezerwacja i skrzyżowanie odpowiedniej ilości preparatów krwi – tylko takie postępowanie może w przypadku ciężkich powikłań uratować życie i zdrowie pacjenta. Następnego dnia odbywa się zabieg – w znieczuleniu ogólnym, z monitorowaniem echokardiograficznym, w pełnym zabezpieczeniu kardiochirurgicznym. Pacjent ekstubowany jest na sali intensywnego nadzoru pooperacyjnego w ciągu godziny od zakończenia zabiegu - przebywa tu przeważnie do następnego dnia, kiedy to zostaje przeniesiony na część ogólną rehabilitacyjną oddziału. W przypadkach niepowikłanych w 3-4 dobie po operacji pacjent jest wypisywany do domu.
Ile czasu trawa taki zabieg?
Przebieg zabiegów usuwania elektrod jest nieprzewidywalny – może trwać od 2 do kilku godzin, a nawet kilkunastu w przypadku ciężkich powikłań. To wymusza dużą elastyczność zespołu i stanowi kolejny problem organizacyjny przy planowaniu tego typu procedur.
Jakie inne zalety dla pacjenta są istotne w sytuacji, w której zdecyduje się on na zabieg w Zamościu?
Wykonywanie ich w tak dużym, wielospecjalistycznym szpitalu jakim jest Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu ma jednak jeszcze jedną niezaprzeczalną zaletę – na miejscu są dostępni specjaliści z innych dziedzin, którzy w razie potrzeby wspierają nasz zespół. Mam na myśli tutaj m.in. nefrologów (dostępność leczenia nerkozastępczego 24 godziny na dobę), chirurgów naczyniowych, angiologów czy radiologów naczyniowych (leczenie powikłań naczyniowych, niedrożności żył centralnych klatki piersiowej wynikających z przewlekłej obecności elektrod w układzie żylnym), czy też specjalistę do spraw zakażeń, który konsultuje wszystkie przypadki infekcyjnego odelektrodowego zapalenia wsierdzia czy infekcji miejscowych pod kątem antybiotykoterapii.
Czasami leczenie powikłań elektrokardioterapii wymaga kilkuetapowego postępowania, z koniecznością naszycia elektrod nasierdziowych technikami chirurgicznymi – również tego typu strategia jest planowana i wykonywana w naszym ośrodku. Stosuje się wówczas dostęp miniinwazyjny poprzez lewostronną mini-torakotomię boczną, z umieszczeniem jednostki stymulatora z tradycyjnym miejscu w okolicy podobojczykowej lewej lub w przypadku przeciwwskazań - w powłokach brzusznych.
Panie Doktrorze, w nawiązaniu do udzielonych już odpowiedzi, w Szpitalu w Zamościu skutecznie wdraża się strategię organizacyjną zapewniającą maksymalne bezpieczeństwo dla pacjentów?
Powyższa strategia organizacji zabiegów przezżylnego usuwania elektrod w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Wojewódzkim w Zamościu kształtowała się w miarę nabierania doświadczenia i dodatkowego szkolenia zespołu. Spełniamy obecnie najbardziej rygorystyczne wymagania co do organizacji tego typu ośrodków TLE, zgodnie z amerykańskimi i europejskimi zaleceniami. Mając świadomość stopnia skomplikowania zabiegów, licznych dodatkowych chorób, na jakie cierpią operowani pacjenci i wielu dodatkowych czynników ryzyka, cieszymy się, że od czerwca 2015 r. do chwili obecnej wykonaliśmy wspólnie z prof. Andrzejem Kutarskim przeszło 400 procedur TLE. Kliniczny sukces osiągnięto w przeszło 98% zabiegów, a średni wiek usuwanych elektrod wyniósł 93 miesiące. Nasz zamojski schemat organizacyjny pozwolił na zminimalizowanie częstości dużych powikłań do 1,8% (7 pacjentów), a dzięki natychmiastowej skoordynowanej reakcji zespołu wszyscy powikłani pacjenci zostali skutecznie zaopatrzeni i opuścili szpital w dobrym stanie, o własnych siłach (0% śmiertelności związanej z zabiegiem). Ilość wykonanych procedur, średni wiek usuwanych elektrod (najważniejszy czynnik ryzyka zabiegów TLE) oraz wyniki leczenia plasują nasz zamojski ośrodek w czołówce światowej. Nie byłoby to możliwe bez ścisłej, zaangażowanej współpracy personelu Oddziału Kardiochirurgii i Oddziału Kardiologii, z udziałem niezwykle doświadczonego operatora prof. Andrzeja Kutarskiego oraz bez przychylności dyrekcji i innych pracowników naszego Szpitala. To wszystko mobilizuje nas do dalszej pracy na rzecz tych schorowanych, nieraz zapomnianych i niechcianych pacjentów z powikłaniami elektrokardioterapii.
I na koniec, czy na zabiegi są kwalifikowani pacjenci z przede wszystkim z województwa lubelskiego, czy także z innych części kraju?
Przyjęliśmy zasadę, że nie odmawiamy pomocy, nawet w najtrudniejszych przypadkach, dyskwalifikowanych z różnych przyczyn w innych ośrodkach. Stąd też duży odsetek pacjentów spoza województwa lubelskiego (ok. 70%), którzy przyjeżdżają do Zamościa nieraz z bardzo odległych miejsc, z nadzieją na odzyskanie zdrowia. Dziękuję za rozmowę.
